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不可忽视的“责任免除”

发布日期:2022-09-07 文章类型:原创

案例简介

20173月,A先生为儿子购买了某保险公司一份重大疾病保险,并附加了住院医疗保险。202011月,A先生的儿子因学习压力过大,精神焦虑、抑郁住院治疗,经医生诊断为“伴有精神病性症状的重度抑郁症”发作,出院后A先生就向保险公司提出了理赔申请。

保险公司在收到理赔申请后不久,就以A先生的儿子所患疾病属于责任免除范围为由做出拒绝赔付的决定,这让A先生感到十分不解,认为自己儿子并没有被诊断为精神病,不属于免责范围,保险公司应该承担赔偿责任。那么,A先生的诉求是否合理呢?

案例分析

A先生所投保的保险条款中,约定了专门的责任免除条款,其中有一条明确约定“被保险人因精神或行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)为准),导致的医疗费用不属于保险责任范围”。在A先生儿子的诊断证明和病历中,医生明确将其诊断为F类疾病,即ICD-10分类中的精神或行为障碍,所以,保险公司根据该条款做出不予赔付的决定。

在现实生活中,有部分保险消费者对保险产品的了解不够,往往只注重保险合同的保障责任,而选择性忽略保险合同中还有不能赔偿的内容,这就是“责任免除”条款规定的部分。保险不是万能的,保险产品不同,保障的范围也不尽相同,任何一种保险产品,都有其不能保障的内容。在本案例中,A先生模糊了抑郁症和精神病的概念,对于责任免除的范围理解也有偏差。抑郁症是精神疾病的一种,只是程度相对较低,但仍属于精神及行为障碍疾病范畴,属于保险免责范围。

《保险法》第十八条规定:保险合同应当包括保险责任和责任免除条款。在保险合同中,保险公司除了明确约定保险责任范围外,还会约定不予承担责任的情形,这些内容就是“责任免除”条款。如果被保险人发生的事故属于责任免除条款中约定的情形,则保险公司无需承担赔偿责任。

风险提示

保险是一种特殊的商品,不是万能的。购买保险,只能获得合同中约定的保险保障,也就是“有所保,有所不保”。部分保险消费者只关注保险合同的保障范围,而忽视了责任免除条款,对保险的保障范围产生过高的预期,往往在发生保险事故的时候,容易产生不必要的纠纷。

买保险是买保障和安心,我们在投保时一定要对保险合同的重要条款内容全面了解掌握,遇到不明白的,要找专业人员或机构咨询了解,不要有侥幸心理,以避免潜在的理赔纠纷和经济损失。


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